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Was hat Schweizer Käse mit Sicherheit zu tun?

Genau dieser Frage war der Projektabend im November gewidmet.

Der Projektabend findet im Ortsverband einmal im Quartal statt und dient dazu, größere Projekte wie den Grillplatz oder das Übungsgelände voran zu treiben.

In regelmäßigen Abständen wird er aber auch genutzt, wichtige oder aktuelle Themen auf zu greifen und mit Unterstützung von Fachdozenten, den THW-Helfern
interessante Informationen und Ausbildungen zu vermitteln.

Dr. Nikolaus Brantl ist dieses mal der Frage nach dem Schweizer Käse und der Sicherheit mit uns auf den Grund gegangen.

Sein Vortrag stand unter dem Titel

"Was hat Schweizer Käse mit Sicherheit zu tun? Menschliches Leistungsvermögen, Erkennen und Vermeiden von Fehlerketten."

Er ist Ausbilder für Piloten und hat sich dabei ausgiebig mit dem Thema des Menschlichen Leistungsvermögens,
der menschlichen Wahrnehmung und den Fehlern, bzw. den Fehlerketten, die daraus entstehen können beschäftigt.

Fehler, die uns – genau wie Piloten – sowohl im Alltag als auch im Einsatz jederzeit unterlaufen können!

Menschliche Wahrnehmung was heißt das eigentlich? Sehen, Hören, Riechen, Schmecken... aber wie viel kann der Mensch davon überhaupt registrieren?

Unsere Umwelt ist so komplex, dass wir nur einen ganz geringen Bruchteil davon wirklich zur Kenntnis nehmen.
Wäre das, was wir in Wirklichkeit erkennen 15 km breit, wir würden nur ca. 15 mm davon bewusst erkennen.

Und genau diese Unschärfe ist ein Grund dafür, dass wir Fehler machen. Die Ursachen für diese Unschärfe sind vielfältig. Sie reichen von Routine über Stress
bin hin zu reiner Überforderung (Reizüberflutung).

Aber was hat das alles nun mit dem Schweizer Käse zu tun?

Das geht zurück auf ein Modell das ein James Reason 1990 entwickelt hat.

Darin ist eine Fehlerkette eine Gerade durch einen Käse an dessen Ende die Katastrophe steht. Oder genauer gesagt durch dessen Löcher. Jedes Loch stellt
eine Herausforderung dar. Mit jeder gemeisterten Herausforderung ist man in der Lage eine Katastrophe ab zu wenden. Doch die Verkettung gescheiterter
Herausforderungen (Fehler) führt schlussendlich zur Katastrophe.

Ein Beispiel: Ein Pilot ließt ein Instrument falsch ab, der Co-Pilot traut sich nicht, ihn darauf hin zu weisen und die Warnlampe, die das schlimmste
verhindern sollt ist ausgerechnet dann kaputt. Die Folge dieser Probleme: der Absturz!

Um dieses Desaster ab zu wenden, ist es in erster Linie also wichtig, möglichst viele dieser Löcher zu schließen.

Genau dieser Punkt wird schon seit Jahrzehnten von der Wissenschaft in allen möglichen Facetten untersucht. Die Ansätze sind vielfältig.
Schon in den 40ern hat Kaoru Ishikawa das sogenannte Fischgräten-Modell entworfen, in dem er Ursachen und Wirkung analysiert.

Ergebnis dieser Analyse muss es sein, die Herangehensweise an alle Aufgaben neu zu überdenken.

Ein Schema ist hier hilfreich. In der Fliegerei ist das das so genannte FORDEC System.

FORDEC oder FOR-DEC ist ein Akronym und bezeichnet eine Methode zur strukturierten Entscheidungsfindung, die vor allem in der Luftfahrt angewandt wird.

Facts

Welche Situation liegt vor?

Options

Welche Handlungsoptionen bieten sich an?

Risks & Benefits

Welche Risiken und Vorteile sind mit den jeweiligen Handlungsoptionen verbunden?

Decision

Welche Handlungsoption wird gewählt?

Execution

Ausführung der gewählten Handlungsoption.

Check

Führt der eingeschlagene Weg zum gewünschten Ziel?

(http://de.wikipedia.org/wiki/FORDEC)

Aber Moment! Das kommt uns doch bekannt vor?!

Im THW finden wir genau das wieder:  Im THW Führungsvorgang nach DV 1-100

Fehler Erkennung und Vermeidung ist ein sehr weitreichendes aber im endeffekt lebenswichtiges Thema!
Desshalb werden wir dieses Thema ganz sicher im Rahmen der Ausbildung in den Einheiten immer wieder aufgreiffen und vertiefen.

An dieser Stelle nochmals vielen Dank an Hr. Dr. Nikolaus Brantl für seinen interessanten Impuls!

Insgesamt 12 Bilder f�r diesen Artikel. Alle Bilder anzeigen.
15.11.2013
OV München Mitte
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